jueves, 18 de marzo de 2010

MODELO DE VULNERABILIDAD EN SALUD MENTAL

Germán Pacheco Borrella
Enfermero especialista en Enfermería de Salud Mental

1. TEORÍA DE LA VULNERABILIDAD.

Los progresos en la investigación sobre la esquizofrenia en los últimos años han sido notables, sobre todo en el éxito terapéutico obtenido con la combinación de terapias biológicas y psicosociales tales como las llevadas a cabo por autores como Hogarty y cols. (1973 74), Anderson y cols. (1980-83), Leff y cols. (1982), Falloon y cols. (1982-83). No obstante, a pesar de estos avances aún no somos capaces de definir la naturaleza de los trastornos esquizofrénicos

En un intento de tratar de explicar las posibles interacciones entre los diferentes factores etiopatogénicos de la esquizofrenia, surge, entre otros, el Modelo de Vulnerabilidad (Zubin y Spring, 1977). Este modelo postula que la vulnerabilidad de un individuo puede definirse como la predisposición a desarrollar un episodio esquizofrénico cuando las circunstancias vitales (externas y/o internas)  producen un grado de estrés tal, que supera el umbral de tolerancia al estrés de dicho individuo.

La hipótesis de la vulnerabilidad asume que el concepto de esquizofrenia no implica un desorden crónico sino una permanente vulnerabilidad a desarrollar dicho desorden. Concibe pues a la esquizofrenia como un trastorno episódico del tipo de la manía, depresión, etc.

El modelo considera:  

-Un umbral de vulnerabilidad específico para cada sujeto.
-Los acontecimientos vitales estresantes que pueden incidir o frustrar la vulnerabilidad y conducir a un episodio

-Las variables moderadoras tales como las redes sociales de apoyo

           El Modelo de Vulnerabilidad según Falloon (1984):

Cuanto mayor sea el nivel de tensión ambiental que con distintos orígenes soporta el paciente, menor intensidad requerirán los acontecimientos vitales que incidan sobre él para desencadenar una experiencia estresante, pues tienen un carácter aditivo. En definitiva, una vez que la suma de ambos da origen al estrés, éste conlleva diversos cambios fisiológicos en el sujeto, que cuando no son muy severos pueden conducir a síntomas tales como tensión muscular, ansiedad, trastornos del sueño, y del apetito, etc.

Estos síntomas inespecíficos pueden servir como señales tanto para el paciente como para sus familiares o personas próximas de que puede ser inminente una exacerbación de la sintomatología psicótica, actuando a modo de pródromos. Efectivamente, si el estrés persiste, el siguiente paso puede ser el de un brote esquizofrénico. Éste por sí mismo, aumenta a su vez el estrés para el sujeto, con lo que se crea un círculo vicioso por retroalimentación.

Los cambios fisiológicos asociados con el estrés pueden ser atenuados por la administración de neurolépticos. En este sentido, administrar ciertas dosis de medicación neuroléptica tendría un efecto profiláctico al enlentecer el impacto de los estresores sobre el paciente, dando un mayor margen de tiempo a poder adoptar otros recursos atenuantes y terapéuticos. Entre éstos se incluyen por ejemplo, la mejora de la capacidad para la resolución de problemas varios y para sobrellevar la enfermedad, y que ha podido ser alcanzada mediante un método de intervención familiar, que ayuda a reducir el estrés ambiental, así como un entrenamiento en habilidades sociales, etc.

FACTORES DE RIESGO Y PROTECCIÓN EN LA CONDICIÓN DE VULNERABILIDAD A PRESENTAR EPISODIOS DE ESQUIZOFRENIA.

* FACTORES PERSONALES DE VULNERABILIDAD:


  • DISFUNCIONES DOPAMINERGICAS.
  • DISFUNCIONES COGNITIVAS.
  • BAJO UMBRAL AUTONÓMICO A LOS ESTÍMULOS AVERSIVOS.
  • PERSONALIDAD ESQUIZOIDE.


*FACTORES DE RIESGO:

1. PERSONALES:

  • ABANDONO DE LA MEDICACIÓN NEROLÉPTICA.
  • CONSUMO DE TÓXICOS (DROGAS Y ALCOHOL).

2. MEDIOAMBIENTALES:

  • ALTA EMOCIÓN EXPRESADA EN EL GRUPO FAMILIAR DONDE CONVIVE.
  • MEDIO SOCIO FAMILIAR SOBREESTIMULANTE Y EXIGENTE.
  • SUCESIÓN DE ACONTECIMIENTOS VITALES.

* FACTORES PROTECTORES:

1. PERSONALES:

  • HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO Y EFICACIA.
  • HÁBITOS OCUPACIONALES Y DE LA VIDA DIARIA.
  • CONCIENCIA DE ENFERMEDAD Y AUTOADMINISTRACIÓN DE LA MEDICACIÓN.

2. MEDIOAMBIENTALES:

  • HABILIDADES FAMILIARES: DE COMUNICACIÓN Y DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS.
  • INTERVENCIONES PSICOSOCIALES DE SOPORTE COMUNITARIO.

PATRONES DE COMUNICACIÓN ENTRE EL SUJETO ESQUIZOFRÉENICO Y SUS FAMILIARES:


Diversos autores como Reiss (1976), Campbell (1986), Wynne (1981), han investigado sobre desviaciones o trastornos en la comunicación de los padres y familiares de esquizofrénicos. De hecho, el concepto comunicación desviada (C.D.) fue desarrollado por Wynne y Singer desde los primeros años de la década de los 60, a partir de la observación de que en las familias de esquizofrénicos se dan unos patrones de comunicación fragmentados y notablemente alterados. Formularon la hipótesis de que tales estilos desviados de comunicación inducen el desarrollo de un pensamiento y una capacidad de comunicación alterados en los hijos susceptibles.

Efectivamente, numerosos estudios descriptivos han demostrado que la C.D. de los padres se asocia de forma significativa con la esquizofrenia en alguno de sus hijos, lo cual, obviamente, no implica una relación causal. La C.D. podría ser simplemente el resultado de vivir con un miembro familiar seriamente afectado o psicótico. Los resultados de dichos estudios parece que muestran una correlación entre la C.D. alta de los padres y el bajo nivel de funcionamiento del hijo. Por otra parte, también se dice que la C.D. estaría presente antes de la aparición de los síntomas de la esquizofrenia.

En definitiva, la C.D. parece medir diferentes aspectos de las relaciones familiares y se asocian con el desarrollo de un trastorno del espectro esquizofrénico. Y está referida a las conductas de comunicaciones vagas, tangenciales, confusas y carentes de significación, que han sido identificadas en las familias con un miembro diagnosticado de esquizofrenia. Ahora bien, es dudoso que la C.D. sea un factor precipitante del episodio esquizofrénico, ya que puede aparecer en la familia a posteriori como respuesta a la interacción diaria con el miembro esquizofrénico.

Otro constructo familiar de vigencia actual que se relaciona con los trastornos familiares y el curso de la esquizofrenia es la llamada emoción expresada (E.E.).

El índice de  E.E. resulta de la medición combinada del número de comentarios críticos, hostilidad y sobreimplicación emocional que presenta la familia hacia el miembro esquizofrénico. La E.E. parece ser una importante variable medidora del curso de la esquizofrenia y un importante predictor del número de recaídas de los pacientes, incluso cuando dicha variable se evalúa en fases posteriores al episodio agudo esquizofrénico.

Vaughn (1981) ha definido el concepto de E.E., sustentándolo en cuatro características:
a) Intromisión.
                   b) Enfado, tensión y ansiedad.
                   c) Culpabilización del paciente.
                   d) Intolerancia a los síntomas y al deterioro; desengaño y resentimiento porque el paciente no responde a las  expectativas; y presión sobre él para que modifique su comportamiento.
Brown y cols. (1958, 1962) advirtieron que el medio al que retornaba el enfermo esquizofrénico tras el alta hospitalaria influía en las tasas de recaídas subsiguientes (entendiendo por tal la rehospitalización, o el incremento en la psicopatología, fundamentalmente).

Estudios posteriores de Brown y cols. (1972) demostraban que las recaídas eran más frecuentes en pacientes que regresaban al seno de familias con una puntuación de alta E.E., frente a los de baja E.E., de tal forma que este efecto negativo era apreciable particularmente cuando el contacto cara-a-cara con el familiar de alta E.E. era superior a 35 horas semanales.

2. TEORÍA DE LA VULNERABILIDAD Y SU RELACIÓN CON LA ENFERMERÍA.

Si partimos del hecho que la Enfermería como servicio humano que es, aborda los problemas de salud y autocuidados de paciente, familia y comunidad y en el caso concreto de la psicosis abogamos por un intervención individual, familiar y grupal, parece obvio que en nuestra práctica estamos considerando muy especialmente el trabajo con el paciente y su familia. Y si esto es así, la enfermera de salud mental debe conocer qué hechos se producen en el seno de familia que interfieren su proceso de salud y qué déficit de autocuidado se ponen de manifiesto, para abordarlos desde la perspectiva enfermera.

Desde aquí, surgen los Programas de Intervención Psicosocial que, entre otros objetivos, están dirigidos a decrecer el nivel de C.D. y E.E. e incrementar la comunicación familiar y la capacidad de los miembros para establecer estrategias de afrontamiento y resolución de problemas. Siendo el tratamiento psicoeducacional familiar y el entrenamiento en habilidades sociales los que están siendo aplicados con más éxito a pacientes diagnosticados de esquizofrenia. Así tenemos que:

            Con el entrenamiento en Habilidades Sociales:

•                   Capacitamos al paciente en habilidades de expresión, comunicación y asertividad.
•                    Capacitamos al sujeto para la resolución de problemas de la vida cotidiana.
•                     Fomentamos la adquisición y desarrollo de las habilidades y competencias necesarias para un adecuado desenvolvimiento en las interacciones sociales cotidianas.
•                   Fomentamos el desarrollo de actividades a realizar en su entorno a través del uso y manejo de recursos sociales, comunitarios y actividades de ocio y tiempo libre.
            Con la Psicoeducación
•                    Damos información significativa para promover la comprensión del trastorno mental (características, factores estresantes, detección de pródromos y factores de riesgo y protección que ayuden a prevenir las recaídas).
•                     Damos a conocer los diferentes servicios de apoyo comunitario y recursos tanto sanitarios como sociales.
•                     Fomentamos cambios actitudinales que favorezcan la aceptación del paciente en su medio socio-familiar.

3. LA PSICOEDUCACIÓN COMO ABORDAJE FAMILIAR DESDE LA ENFERMERÍA DE SALUD MENTAL.

                   "El enfermo mental NO es ese individuo indigente, menor de edad, irresponsable, al que nos tienen acostumbrados los circuitos ideológicos oficiales. Su personalidad está enferma, ciertas actitudes son antisociales, pero ello no quiere decir que la totalidad de su ser sea  patológica. Más bien al contrario, es capaz de asumir responsabilidades y actuar en relación a unas normas. Sólo espera de nosotros que seamos capaces de comprenderlo".
Josep M. Bofarull Alvarez

Si los profesionales sanitarios, y más concretamente los que trabajamos en salud mental, somos capaces de comprender al paciente psíquico, probablemente seremos capaces de hacer comprender a la familia qué es el trastornos mental o qué es la esquizofrenia.

Tengamos en cuenta lo mucho que nos cuesta esto a nosotros y las grandes lagunas que todavía tenemos, o tiene la psiquiatría y/o la psicopatología como ciencia. Luego no será difícil comprender que a la familia le cueste entender y aceptar en su seno a un ser querido afecto de un trastorno mental.

La esquizofrenia es un trastorno mental grave, crónico y que, hoy por hoy, no tiene cura. Sigue siendo temida. Sigue teniendo "muy mala prensa" en nuestra sociedad. No está "bien vista". Hoy día, por ejemplo, tener estrés o padecer una enfermedad cardiaca sí está bien visto; hasta parece que éstas patologías tienen cierto "prestigio social", socialmente se aceptan y se comprenden con facilidad. Ahora bien, caer en la locura trae como consecuencia el ser repudiado y marginado socialmente. Y esto es así porque nadie sabe en realidad qué es la locura me refiero a nivel de la calle, la sociedad civil, que se dice ahora, y lo poco que se conoce es precisamente lo menos frecuente pero a la vez lo más sensacionalista: “el loco que apuñala a la madre”, “el demente que mata a la familia entera”, etc...

Con esto último, se pretende significar que la psicoeducación es necesaria y casi imprescindible. Y entendemos que es una labor que puede y debe asumir la enfermera de salud mental; entre otras cosas, porque con la psicoeducación se enseña a la familia a AUTOCUIDARSE.

Diversos autores (Anderson, 1988; Fallon, 1984; Leff, 1985) plantean la importancia e incidencia que el medio y las relaciones socio-familiares ejercen sobre las personas que padecen trastornos conductuales o psicopatológicos. Tal es así, que diversas teorías como la Teoría General de Sistemas, la Teoría de la Comunicación Humana (Escuela de Palo Alto USA), el Modelo Psicodinámico, han estudiado el tema y han planteado distintas técnicas de intervención psicosocial.

Al parecer, existen factores en el medio familiar que son capaces de generar y sostener conflictos interpersonales, así como actitudes de los miembros del núcleo familiar que se traducen en lo que se ha dado en llamar E.E. Y cómo ésta incide y/o está relacionada con las recaídas de los pacientes psíquicos diagnosticados de esquizofrenia, tal como ya se ha dicho.

Por otro lado, algunos autores sostienen que los resultados obtenidos en los tratamientos que implican de forma activa a la familia, es muy superior a aquellos casos tratados individualmente y sin intervención familiar.
Esto es algo que compartimos plenamente porque, en la práctica, lo hemos podido constatar. Y coincidimos con Faloon cuando sostiene que los pacientes psicóticos sometidos a tratamiento con implicación familiar presentan:

•    Menor número de reagudizaciones de la esquizofrenia.
•    Menor número de ingresos hospitalarios.
•     En ocasiones, necesitan dosis más bajas de neurolépticos.
•    Disminuyen los síntomas positivos.
•    Y los síntomas negativos son menos groseros.

Prestar cuidados enfermeros incluye educar al paciente y/o familia para que aprendan a satisfacer sus necesidades de autocuidado. En éste sentido, Dorotea OREM, dentro de su Teoría General de los Déficit de Autocuidado, incluye la Teoría de los Sistemas de Enfermería, en la que explicita tres tipos de sistemas de enfermería: El compensatorio total, el compensatorio parcial y el sistema de apoyo educativo: "Para situaciones en las que el paciente es capaz de realizar o puede y debería aprender a realizar aquellas medidas requeridas de autocuidado terapéutico orientadas externa o internamente, pero no puede hacerlas sin asistencia". Y además, OREM, plantea que los métodos de asistencia incluyen:

          Actuar o servir para:


•    Guiar
•   Enseñar
•   Apoyar
•   Proporcionar un entorno para el desarrollo.

Dicho esto, creemos que no deben plantearse dudas respecto a la importancia y necesidad de que la enfermera de salud mental, como parte de su actividad, realice actividades de psicoeducación individual y familiar.

Con la psicoeducación se pretende que familiares y pacientes sean capaces de vivir, convivir y relacionarse a pesar de la presencia del trastorno psíquico crónico.

La Psicoeducación de pacientes y familias, combinada con otros tratamientos, es una alternativa de abordaje terapéutico. Y tiene por objeto lograr mantener al paciente con el mayor nivel de autonomía posible y con la calidad de vida necesaria; así como reducir el número de recaídas y aliviar y/o eliminar el estrés del núcleo familiar. Además:

Posibilita una relación de apoyo Enfermero Paciente/Familia.
Informa al paciente y familia acerca del trastorno mental y su manejo.
Recomienda un ambiente familiar sosegado, que sustente la permanencia del paciente dentro de la comunidad

Posibilita integrar al paciente en roles familiares, sociales y laborales.

En definitiva, con la psicoeducación podemos crear un espacio en el que los familiares de los pacientes psicóticos y también de los neuróticos graves tengan la oportunidad de participar en el proceso terapéutico, colaborando con el equipo asistencial a través de la información que nos pueden ofrecer, al tiempo que reciben un apoyo que les permita rebajar el nivel de tensión en sus hogares y les permita también facilitar un mayor desenvolvimiento del paciente en la vida cotidiana.

 (*) Esta comunicación fue presentada durante el desarrollo del Programa de Formación Continuada del Equipo de Enfermería, del Equipo de Salud Mental del Distrito (ESMD) de Jerez de la Frontera, en abril de 1994. Para su elaboración se utilizaron diversos apuntes redactados por diversos profesionales (psiquiatras y psicólogos) del ESMD de Jerez.

Bibliografía recomendada sobre el tema tratado:

-Anderson, C. y cols.: Esquizofrenia y Familia. Amorrortu. 1988.
-Falloon, I. y cols.: Family Care of Schizophrenia. Guilford Press. 1984.
-Leff, J. y cols.: Expressed Emotion in Families. Guilford Press. 1985.
-Orem, D.: Normas Prácticas de Enfermería. Pirámide. 19


Fuente: http://www.anesm.net/anesm/descargas/modelo%20de%20vulnerabilidad%20en%20salud%20mental.doc

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